法政大学 生命科学部

応用植物科学科 植物医科学専修

診断申し込みフォーム

※お申込内容は診断書にそのままあるいは一部加工して転載させていただくことがあります。

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一般・法人*
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メールアドレス*（確認用）
※同じメールアドレスをご入力ください。
植物名*
（1）流通名の場合は和名も併記してください。
（2）品種が分かれば記入ください。
発生場所*
（1）都道府県（選択してください）
（2）市区町村（記入してください）
症状*
（1）症状
（2）発症した部位
（3）発症時期と経過
などを分かる範囲で記入してください。

栽培／環境状況*
（1）植物：大きさ、定植年月日、播種年月日
（2）場所：庭、畑などの区別
（3）本数／面積など
（4）日当たり
（5）施肥・農薬散布・水やりなど管理の状況
（6）周辺の同一／他種の植物の様子
などを分かる範囲で記入してください。

診断依頼内容*
写真を添付してください。

  • 添付できるファイル容量は合計4MBです。
  • ファイル容量をオーバーして『確認画面へ』を押しますと、入力したものがリセットされますのでお気をつけください。
  • 画像が大きい場合はご相談ください。
 全体の症状、症状の拡大、カビのようなものが見えれば、その接写画像を添付ください。
ご不明な場合は「送付画像見本」を参考にしてください。
×
×
診断用途*
その他
診断書表紙の宛名*
請求書宛名*
※選択後、診断書表紙の宛名と異なる場合は
新たな請求書宛名をご記入ください。
郵送先宛名*
※郵送先を選択後、申し込み者様と異なる場合は
郵便番号、住所、所属、お名前をご記入ください。
〒 -
診断依頼に当たっての同意・認証項目【一般・法人のみなさま】
＊診断依頼に先立って、以下の各同意事項をよく読んでいただき、すべてに同意いただきますようお願いします。

 

診断依頼に当たっての同意・認証項目
【一般・法人のみなさま】
１． 診断結果は、依頼者から提出された問診票・画像・サンプル等に基づいて、当センターのスタッフが、現有施設を用いて得たものです。内容についての疑義やクレームは、一切受けつけません。
２． 提出された問診票・画像・サンプル等は、返却いたしません。なお、サンプルは診断書作成後、こちらで破棄します。
３． 問診・画像・サンプル等に虚偽等不適切な内容があった場合には、診断依頼を拒否または診断結果を無効とします。
４． 診断結果を、訴訟やトラブル等の証拠資料として使用しないこととします。違反した場合は、診断結果を無効とします。ただし、診断結果を公的または業務に利用する場合は、例外的に認める場合がありますので、診断依頼時に、その旨や提出先等の詳細な情報を添付して相談してください。
５． 診断のために追加的な費用が発生した場合は、依頼者の負担とします。
６． 診断依頼および結果を外部に漏らしてはならないこととします。外部に提示する必要が生じた場合には、当センターにご相談ください。
７． 診断依頼の内容が、当センターまたは法政大学に不利益をもたらすと判断される場合には、依頼を拒否することがあります。
８． 以上の他、本件に関わって、公序良俗に反し、あるいは当センターまたは法政大学に不利益をもたらす事実が判明した場合には、診断結果を無効とします。
９． 当センターは、診断依頼のあった病状について、問診、画像解析、場合によっては送付されたサンプル検査を行い、可能な範囲において適切な診断を行うよう努めます。ただし、お客様との問診やりとり、送付された画像、送付されたサンプルなどがその病状を適切に表していないことも多々あります。また、当該の症状について、まだ診断技術が開発されていない、そのほか予期できない事故・手違いなどのため、診断結果が不正確なものとなる可能性も考えられます。これらの場合あるいはそれに準じる場合には、当方では責任を持てませんので、免責とさせていただきます。
１０． 当センターは、法政大学生命科学部植物医科学専修・応用植物科学科の教員および学部学生・大学院生の教育研究施設となっております。つきましては、学生がチームの一員として、指導教員とともに植物の生育障害の診断に参加させていただくこと、データを教育研究に活用する場合があること等をご承諾くださいますようお願いします。ただし、学会等での発表、公表等にあたっては、事前に相談させていただきます。

以上に同意いただきましたら、以下の同意にチェックをいれてください。*

※コチラより料金表を再度ご確認ください。